Jednoduchý praktický screening pro poruchy polykání

Abstract

Disertační práce se zaměřuje na roli sestry při identifikaci poruch polykání (dysfagie). Práce je rozdělena do tří částí (Fáze 1–3). Šetření probíhalo od 01/2009 do 12/2013. Ve Fázi 1 bylo rekrutováno celkem 157 pacientů, a to pacientů s neurologickou nebo otorinolaryngologickou (ORL) diagnózou, u nichž na základě jejich primární diagnózy existovalo riziko dysfagie. Jádrem této fáze byla tvorba ošetřovatelského screeningového nástroje pro poruchy polykání. Podkladem bylo tzv. „vyšetření sestrou“, spočívající ve fyzikálním vyšetření pacienta v celkem 32 položkách souvisejících s polykací funkcí, včetně zkoušky polykání zahuštěné a nezahuštěné tekutiny. Výsledky vyšetření pacienta v jednotlivých položkách byly porovnány se „zlatým standardem“, tedy objektivním vyšetřením polykací funkce zaměřeným na odhalení penetrace / aspirace, kterým bylo vyšetření „flexible endoscopic examination of swallowing“ (FEES), provedené lékařem. Bylo zjištěno, že mezi zmíněnými dvěma skupinami pacientů existovaly rozdíly v četnosti výskytu faktorů (abnormalit) spojených s polykací funkcí, čímž nebyla naplněna podmínka jejich „dostatečné shody“ pro tvorbu generického screeningového nástroje pro poruchy polykání. Proto vznikl neurologický screeningový nástroj, a to analýzou výsledků u podsouboru 106 pacientů s neurologickou diagnózou. Bylo do něho zařazeno osm z 11 položek vyšetření sestrou vykazujících statisticky významný vztah vůči FEES, u nichž zároveň nebyla chybějící data ve více než 5 % případů. Při stanovování ideálního cut-off (hraničního) skóre, které by umožnilo dichotomizovat celkový výsledek na „normální“ či „abnormální“, byla prioritou co nejvyšší sensitivita a negativní prediktivní hodnota. Ty byly nejvyšší při cut-off skóre = 1, kdy sensitivita dosáhla hodnoty 95,5 % (95% KI: 84,9–98,7 %) a negativní prediktivní hodnota dosáhla hodnoty 88,9 % (95% KI: 67,2–96,9 %). Jedná se tak o nástroj, jehož diagnostické parametry jsou stejně vysoké jako diagnostické parametry některých jiných, často citovaných zahraničních nástrojů. Pro podsoubor pacientů s ORL diagnózou (N = 38) screeningový nástroj vytvořen nebyl, protože dvě položky se statisticky významným vztahem vůči FEES (obě se týkaly polykání nezahuštěné tekutiny) obsahovaly vysoké procento chybějících dat a pro třetí položku se statisticky významným vztahem vůči FEES byl tento vztah negativní. Ve Fázi 2 byla zjišťována efektivita edukace na téma neurologického screeningového nástroje vzniklého ve Fázi 1. Bylo rekrutováno celkem 70 edukantů (všeobecných sester z vybraných zdravotnických zařízení a vysokoškolských studentů nelékařských zdravotnických studijních oborů). Ti absolvovali edukační lekci spočívající ve zhlédnutí videa na téma vyšetření pacienta pomocí screeningového nástroje vytvořeného ve Fázi 1, procvičování dovedností a diskuzi. Ihned poté edukanti absolvovali znalostní post-test, který měřil jejich znalosti (celkové možné skóre bylo 8 bodů). Medián post-testu byl 6 bodů, modus 7 bodů (tohoto skóre dosáhlo 24,3 % edukantů), průměrné celkové skóre 5,9 bodů a průměrná procentní úspěšnost 73,8 %. Pro polovinu otázek byla procentní úspěšnost výzkumného souboru vyšší než 80 %. Nejnižší procentní úspěšnost byla 51,4 % (pro jednu otázku). Výsledky naznačují, že efektivita edukace nebyla přesvědčivá. Zajímavé bylo zjištění, že studenti se při edukaci zaměřili spíše na “technické” dovednosti, kdežto sestry na dovednosti “kognitivní”, tedy na klinické uvažování a rozhodování. Jejich cílem tak nebylo „zvládnout“ techniku vyšetřování, ale spíše pochopit, zda se jim prezentovaná aktivita jevila jako smysluplná. Znalostní post-test mohl být náročný ve srovnání s jinými testy popisovanými v odborné literatuře, což též mohlo negativně ovlivnit výsledek. Jádrem Fáze 3 bylo zjišťování inter-rater reliability (nezávislým vyšetřením dvěma posuzovateli) a časové náročnosti vzniklého screeningového nástroje, a to u souboru 42 pacientů s cévní mozkovou příhodou. Shoda v dichotomizovaném celkovém výsledku byla spíše nízká (koeficient κ = 0,264; p = 0,047). Avšak ve třech položkách bylo dosaženo značné shody: „zahuštěná tekutina: kašel“, „schopnost zakašlat“ a „afázie“. Průměrná shoda byla v položkách „dysartrie“ a „symetrie / síla ramen“. Ve zbývajících položkách byla shoda nízká až mírně negativní („symetrie / síla svalů tváře“, „symetrie / síla jazyka“ a „schopnost zatnout zuby“). Pro smysluplnou interpretaci získaného koeficientu κ byly prezentovány výpočty dalších parametrů, a to pozorovaného podílu shody, prevalenčního indexu a bias indexu. Zároveň byly zmíněny strategie pro zlepšení efektivity edukace a následně i inter-rater reliability. Co se týče časové náročnosti nástroje, ve většině případů byl pacient vyšetřen za cca 5 minut. Jedná se tedy o nástroj, jehož implementace je reálná v praxi.